Home > Klachten > Klachtenformulier

Klachtenformulier

Geef uw contactgegevens op:
* verplichte velden
Voornaam*:
Achternaam*:
Adres*:
Postcode*:
Plaats*:
Land*:
Telefoon werk:
Telefoon privé:
Fax:
E-mail:
   
U treedt op in de plaats van iemand anders?

Druk het volmachtformulier af en stuur het, volledig ingevuld en ondertekend door de volmachtgever, zo spoedig mogelijk door naar de Ombudsdienst Pensioenen.

Geef de identificatiegegevens op van de pensioendienst waarover u klaagt:

* verplichte velden
Naam van de pensioendienst*:  
Uw pensioennummer:
(vindt u terug op elke brief van de pensioendienst)
Uw rijksregisternummer:
(vindt u terug op de keerzijde van uw identiteitskaart)
 
Uw geboortedatum*:  
 

 

Geef een uitvoerige beschrijving van het probleem:

1. Over welk pensioen klaagt u?

Rustpensioen
Overlevingspensioen
Pensioen wegens lichamelijke ongeschiktheid (ambtenaren)
Ouderdomsrente
Weduwerente
Inkomensgarantie voor ouderen
Ander - welk?

 

2. Over welke handeling of werking wenst u te klagen?

 

3. Over welke beslissing wenst u te klagen?

 

4. Waarom wenst u daarover te klagen?

 

5. Heeft u reeds geprobeerd uw probleem op te lossen met de pensioendienst?

Telefonisch
Schriftelijk
Ter plaatse

Wat was de reactie van de pensioendienst op uw klacht?

 

6. Heeft u beroep ingesteld tegen de beslissing van de pensioendienst bij de rechter?

Ja
Neen

 

Zo ja, op welke datum?
Bij welke rechter?

 

Is reeds uitspraak gedaan?
Ja
Neen

 

7. Heeft u nog andere opmerkingen?