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Formulaire de plainte

Précisez vos coordonnées personnelles :
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Téléphone travail:
Téléphone privé:
Fax:
E-mail:
   
Vous intervenez au nom d'autrui ?

Imprimez la procuration et renvoyez-la rapidement, dûment complétée et signée par le mandant au Service de médiation Pensions.

Précisez vos données d'identification auprès du service de pensions concerné :

* champs obligatoires
Dénomination du service de pensions*:  
Votre numéro de pension:
(en principe mentionné sur tout courrier émanant des services de pensions)
Votre numéro de registre national:
(en principe repris sur votre carte d'identité)
 
Votre date de naissance*:  
 

 

Donnez une description détaillée du problème :

1. De quelle(s) pension(s) vous plaignez-vous ?

Pension de retraite
Pension de survie
Pension d'inaptidude physique (fonctionnaires)
Rente de vieillesse
Rente de veuve
Garantie de revenu aux personnes agées
Autre - Laquelle?

 

2. De quel dysfonctionnement vous plaignez-vous ?

 

3. De quelle décision vous plaignez-vous ?

 

4. Quel est le motif de la plainte ?

 

5. Avez-vous contacté le ou les services de pensions concernés pour régler le problème ?

Par téléphone
Par écrit
Sur place

Quelle a été la réaction du ou des services de pensions ?

 

6. Avez-vous introduit un recours contre la décision du service de pensions ?

Oui
Non

 

Si oui, à quelle date ?
Auprès de quelle instance ?

 

Une décision a-t-elle déjà été rendue ?
Oui
Non

 

7. Avez-vous encore d'autres remarques ou commentaires ?